1. เรียน คณบดี/ผู้อํานวยการวิทยาลัย *

2. ข้าพเจ้า * เลือกคำนำหน้าชื่อ นาย นาง นางสาว

ชื่อนักศึกษา *

เป็นนักศึกษามหาวิทยาลัยระดับ *
ประกาศนียบัตร ปริญญาตรี บัณฑิตศึกษา

รหัสประจําตัวนักศึกษา *

คณะ *

สาขา *

E-mail

เบอร์ติดต่อ

3. มีความประสงค์ขอลาออกจากการเป็นนักศึกษา(ระบุเหตุผล) *

4.เฉพาะกรณีที่ผู้ปกครองรับภาระค่าธรรมเนียมการศึกษาหรือสัญญาค้ําประกัน

ผู้ปกครองของข้าพเจ้าคือ เลือกคำนำหน้าชื่อ นาย นาง นางสาว

ชื่อผู้ปกครอง

เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าคือเป็น
บิดา
มารดา
อื่นๆ ระบุ

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

5. ที่อยู่ของข้าพเจ้า หรือผู้ปกครองของข้าพเจ้า หรือผู้ที่ติดต่อข้าพเจ้าได้

6. ข้าพเจ้าจะติดตามผลการพิจารณาคําร้องนี้ได้ที่ฝ่ายทะเบียนและประมวผลหรือทางไลน์ @osp6171i หลังจากยื่นคําร้องนี้แล้ว 7 วันทําการ ระหว่างรอผลการพิจารณา สามารถติดต่อข้าพเจ้าได้ที่
หมายเลขโทรศัพท์ จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา